AREA 24 S.p.A.
Corso Cavallotti, 51
18038 SANREMO
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FORMAZIONE DI UN ELENCO DI IMPRESE PER AFFIDAMENTO IN ECONOMIA O TRAMITE PROCEDURA NEGOZIATA DI LAVORI, SERVIZI E FORNITURE 
ai sensi degli articoli 57, 122 e 125 del D. Lgs. del 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii.
DOMANDA DI CONFERMA DI INTENZIONE A MANTENERE L’ ISCRIZIONE

Il sottoscritto:
Cognome    ……………………………………………...……..……       Nome   …………………………………..………..……..…
Codice Fiscale    …………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Luogo di nascita    …………………………………..…………….       Data di nascita    ………………………………………..
Residenza:    Provincia    ……………………       Comune    …………………………………………………………..………….
Via, Piazza    ………………………………………..………………..……       n.    ………………       C.A.P.    ……………………

in qualità di ……………………………………………………………………………………………….. della società / impresa:
Codice Fiscale / Partita IVA    ……………………………………………………………………………………………………………
Denominazione/ragione sociale    ……………………………………………………………………………………………………
con sede nel Comune di    ………………………………………………………………….       Provincia    ……………………
Via, Piazza    ………………………………………..………………..……       n.    ………………       C.A.P.    ……………………
N. iscrizione al Registro imprese    ……………………       dal    ………………….       CCIAA di    …………….………
Tel.    …………….........………       Fax.    ………..….....……………
indirizzo posta elettronica    ………………………………………………………………………..………………………………….
indirizzo posta elettronica certificata    …………………………………………………………………………………….…….

CONFERMA l’iscrizione per la propria Impresa all’Elenco Imprese nella sezione    …………………….…….       per la/le categoria (di cui al D.P.R. 207/2012 e come da elenco allegato all’avviso alla lettera A)   ………………………………..
consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, con la presente
ATTESTA

N.B. L’Impresa deve dichiarare espressamente  in quale delle due ipotesi prospettate dal modulo rientra

•	A) che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti elencate all'art. 38 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m),  m-bis, m-ter ed m-quater del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. e ii.;
•	A.1) nei propri confronti e nei confronti di alcuno dei soggetti di cui all’articolo 38, comma 1, lettera “b” non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge del 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una della cause ostative previste dall’articolo 10 della Legge del 31 maggio 1965, n. 575;
•	A.1) negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei propri confronti e nei confronti di alcuno dei soggetti di cui al precedente capoverso, dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
•	A.1) non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del Decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203 o essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del Decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, non ha omesso la denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689

•	A.2) nei propri confronti e neppure nei confronti di alcuno dei soggetti di cui al precedente punto A1, non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, oppure non è stato emesso Decreto Penale di condanna divenuto irrevocabile oppure non è intervenuta sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, compresi i provvedimenti per i quali abbia beneficiato della non menzione;
OPPURE
•	A.2) che nei suoi confronti o nei confronti di alcuno dei soggetti di cui al precedente punto A1, sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato oppure è stato emesso Decreto Penale di condanna divenuto irrevocabile oppure è intervenuta sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, che di seguito elenca, indipendentemente dalla loro gravità, comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: 
	…………………………………………………………………………………………………………………………………………….	……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	N.B. Possono essere omesse dalla dichiarazione le condanne per reati  depenalizzati,
	ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, le condanne revocate, ovvero le
	condanne per le quali è intervenuta la riabilitazione.

•	A.3) che nelle situazioni suddette non si trova neppure alcuno dei soggetti che abbiano ricoperto funzioni di socio e/o direttore tecnico se trattasi di società in nome collettivo, di socio accomandatario e/o direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, di amministratore con poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di direttore tecnico per le società di capitali o i consorzi, i quali siano cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara
OPPURE
•	A.3) che, in presenza di soggetti  che abbiano esercitato le funzioni di socio e/o direttore tecnico se trattasi di società in nome collettivo, di socio accomandatario e/o direttore tecnico in caso di società in accomandita semplice, amministratore con poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e di direttore tecnico in caso di società di capitali o di consorzio, i quali siano cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, e che abbiano riportato condanne ai sensi e per gli effetti di cui alla precedenti lettere A.1 e A.2, vi è stata, da parte dell’impresa, completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.
N.B. La dichiarazione di cui alla lettera A.3 è obbligatoria, a pena di esclusione, qualora esistano soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara.

•	A.4) di non essere ai sensi della lettera m) del comma 1 dell'art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. e ii., soggetto all'applicazione della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D. Lgs. del 8 giugno 2001 n. 231, come modificato e integrato dall’art. 2 del D. Lgs. del 7 luglio 2011 n. 121, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti sospensivi o interdittivi alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche emessi ai sensi dell’art. 14 del D. Lgs. 81/2008 e ss. mm. e ii., nonché l’insussistenza delle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all’articolo 41 del D. Lgs. 198/2006 (Codice delle Pari Opportunità tra uomo e donna), di cui all’articolo 44 del D. Lgs. 268/1998 (Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero) e di cui all’art. 12 della L. 148/2011 (Intermediazione illecita e sfruttamento del lavoro) e di non essere stato condannato con sentenza passata in giudicato per reati di usura, riciclaggio ai sensi della legge 27 gennaio 2012 n.3.
•	A.5) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge  del 12 marzo 1999 n. 68), nonché di aver ottemperato alle norme di cui alla suddetta legge  e che l’ente competente per il rilascio della relativa certificazione è ………………………………..…. con sede nel Comune di    ……………………………………………………….       Provincia    ……………………
Via, Piazza    ……………………………..………………..……       n.    ………………       C.A.P.    ……………………
	Tel.    ……………………………..………………..……       Fax    ……………………………..………………..……………..       
OPPURE
•	A.5) di non essere tenuto all’applicazione della Legge  del 12 marzo 1999 n. 68, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici.

E DICHIARA

•	Che i dati relativi alla propria Impresa risultano invariati alla data odierna rispetto a quelli già forniti in sede di domanda di ammissione
OPPURE
•	Che l’Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di    ................................       al N.    ……………………………….......... dal.............................    per le seguenti attività    ......................................................…………………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale / Partita IVA    ……………………………………………………………………………………………………………
con sede nel Comune di    ………………………………………………………………….       Provincia    ……………………
Via, Piazza    ………………………………………..………………..……       n.    ………………       C.A.P.    …………………….
con oggetto sociale ...............................................................................................................................

che gli Amministratori muniti di poteri di rappresentanza  (tutti i soci se trattasi si società in nome collettivo, tutti i soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, tutti gli amministratori  muniti di potere di rappresentanza, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di altro tipo di società o consorzio) sono (inserire dati anagrafici e poteri associati alla carica)
1.	Cognome    ……………………………………...……..……       Nome   ………………………………….……..……..…
Codice Fiscale    …………………………………………………………..…………………………………………………..…..
Luogo di nascita    ………………………………..…………….       Data di nascita    ………………………………..
Residenza:    Provincia    ……………………       Comune    ……………………………………..………..………….
Via, Piazza    …………………………………..………………..……       n.    ……………       C.A.P.    …………………
poteri    …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                                                  
Via, Piazza    …………………………………..………………..……       n.    ……………       C.A.P.    …………………
poteri    …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

che la carica di direttore tecnico  è ricoperta da (inserire dati anagrafici)
1.	Cognome    ……………………………………...……..……       Nome   ………………………………….……..……..…
Codice Fiscale    …………………………………………………………..…………………………………………………..…..
Luogo di nascita    ………………………………..…………….       Data di nascita    ………………………………..
Residenza:    Provincia    ……………………       Comune    ……………………………………..………..………….
Via, Piazza    …………………………………..………………..……       n.    ……………       C.A.P.    …………………

che i soggetti eventualmente cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del presente bando sono i seguenti (inserire dati anagrafici e poteri associati alla carica)
1.	Cognome    ……………………………………...……..……       Nome   ………………………………….……..……..…
Codice Fiscale    …………………………………………………………..…………………………………………………..…..
Luogo di nascita    ………………………………..…………….       Data di nascita    ………………………………..
Residenza:    Provincia    ……………………       Comune    ……………………………………..………..………….
Via, Piazza    …………………………………..………………..……       n.    ……………       C.A.P.    …………………
poteri    …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Cognome    ……………………………………...……..……       Nome   ………………………………….……..……..…
Codice Fiscale    …………………………………………………………..…………………………………………………..…..
Luogo di nascita    ………………………………..…………….       Data di nascita    ………………………………..
Residenza:    Provincia    ……………………       Comune    ……………………………………..………..………….
Via, Piazza    …………………………………..………………..……       n.    ……………       C.A.P.    …………………
poteri    …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

che la Dimensione Aziendale è (barrare la casella): 
			da 0 a 5	      			da 6 a 15   		
		da 16 a 50 	    			da 51 a 100	    	 
		oltre 100	    	
E DICHIARA INOLTRE

•	di autorizzare la Società Area 24 S.p.A. al trattamento dei dati personali contenuti nei documenti presentati, ai sensi del D. Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196, per il presente procedimento, nonché per quelli relativi all’espletamento delle singole procedure selettive.
Data    ……………………….                                                       Firma    ………………………………………………………..
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e ss.mm.ii.: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo